Fertilité féminine et parcours PMA : anatomie, bilan et étapes

L’appareil reproducteur féminin : bases essentielles

L’appareil génital féminin comprend la vulve, le vagin, l’utérus, les trompes et les ovaires. Les ovaires contiennent les ovocytes et produisent une partie des hormones du cycle. Les trompes peuvent recueillir l’ovocyte après l’ovulation. L’utérus accueille l’embryon en cas de grossesse.

Le cycle ovarien et son rôle dans la fertilité

Le cycle dure en moyenne 28 jours, avec des variations normales d’une personne à l’autre. Au début du cycle, plusieurs follicules — les petites poches de l’ovaire qui contiennent les ovocytes — commencent à se développer. Le plus souvent, un follicule devient dominant et libère un ovocyte lors de l’ovulation.

L’ovulation a lieu environ 14 jours avant les règles suivantes. L’ovocyte est alors capté par le pavillon de la trompe. Lors d’une conception après rapport sexuel, les spermatozoïdes peuvent remonter le col de l’utérus puis la cavité utérine jusqu’aux trompes. C’est dans une trompe que la fécondation peut avoir lieu. L’embryon migre ensuite vers l’utérus et s’implante dans la muqueuse utérine, appelée endomètre.

Observer les signes du cycle peut aider à repérer la fenêtre fertile.

Les hormones féminines et leur rôle dans le cycle

Le cycle est piloté par trois niveaux qui communiquent entre eux :

• L’hypothalamus
  Situé dans le cerveau, il sécrète la GnRH, qui stimule l’hypophyse à sécréter la FSH et la LH.
• L’hypophyse
  Elle sécrète la FSH, qui participe à la croissance des follicules, et la LH, dont le pic déclenche l’ovulation et la formation du corps jaune.
• Les ovaires
  Ils sécrètent les œstrogènes, qui participent notamment au développement de l’endomètre et aux modifications de la glaire cervicale autour de l’ovulation. Après l’ovulation, le corps jaune produit de la progestérone, qui transforme l’endomètre pour le préparer à une éventuelle implantation.

Les facteurs pouvant influencer la fertilité féminine

Comme l’explique l’Inserm, la fertilité féminine dépend notamment de l’ovulation, de la réserve ovarienne, de la qualité des ovocytes, de la perméabilité des trompes et de la cavité utérine.

Parmi les causes possibles d’infertilité :

• les troubles de l’ovulation, dont le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), qui compte parmi les causes fréquentes ;
• la diminution de la réserve ovarienne, qui s’accentue avec l’âge ;
• l’insuffisance ovarienne prématurée, qui peut être d’origine génétique, liée à certains traitements ou ne pas avoir de cause retrouvée ;
• une atteinte des trompes, parfois séquelle d’une infection sexuellement transmissible telle que la chlamydia ;
• une anomalie de l’utérus, comme une malformation, un fibrome ou un polype ;
• l’endométriose.

Dans un couple homme-femme, les difficultés à concevoir peuvent également être d’origine masculine ou mixte. Certains facteurs de santé générale, comme le tabac ou le poids, peuvent aussi être abordés avec l’équipe médicale selon chaque situation.

Les examens réalisés dans un bilan de fertilité

Il est habituel de consulter après 12 mois d’essais sans grossesse. Un avis médical peut être demandé plus tôt en cas d’âge supérieur à 35 ans, de cycles très irréguliers, d’antécédent gynécologique ou de doute.

Dans un couple homme-femme, le bilan concerne les deux partenaires.

• Pour la femme : examen gynécologique, échographie pelvienne avec comptage des follicules, bilan hormonal selon la situation, et exploration de la perméabilité des trompes si elle est indiquée. L’AMH peut contribuer à l’évaluation de la réserve ovarienne, mais s’interprète avec les autres éléments du bilan.
• Pour l’homme : examen clinique et spermogramme. D’autres examens peuvent être prescrits selon les résultats et le contexte.

Entre la première consultation, les examens et leur interprétation, plusieurs mois peuvent s’écouler avant le début d’un traitement.

Les différentes approches pour accompagner la fertilité

Selon la cause identifiée, la prise en charge peut reposer sur un traitement ciblé, une stimulation de l’ovulation ou des techniques d’assistance médicale à la procréation — AMP, aussi appelée PMA — comme l’insémination artificielle, la fécondation in vitro (FIV) ou la FIV-ICSI.

Depuis la loi de bioéthique de 2021, l’AMP est ouverte aux couples homme-femme, aux couples de femmes et aux femmes non mariées. L’Assurance Maladie prend en charge à 100 % jusqu’à 6 inséminations artificielles et 4 tentatives de FIV, dans les limites d’âge prévues : jusqu’au 43e anniversaire pour le prélèvement d’ovocytes et jusqu’au 45e anniversaire pour la femme qui porte la grossesse. En savoir plus sur la prise en charge de l’AMP.

Les principales techniques de PMA

Le protocole proposé dépend du bilan du couple ou de la personne, de l’âge, de l’historique médical et du projet parental. Voici les techniques les plus courantes et le déroulé concret de chacune.

La stimulation ovarienne

L’insémination artificielle (IIU)

L’insémination intra-utérine consiste à déposer directement dans l’utérus, au moment de l’ovulation, des spermatozoïdes préalablement préparés au laboratoire — ceux du partenaire ou ceux d’un donneur. Elle peut être proposée dans différentes situations, selon le bilan et le projet parental : difficultés de rencontre entre les gamètes, ou recours à un don de sperme.

Le geste se fait au centre, sans anesthésie, et dure quelques minutes. Il ressemble à un examen gynécologique et n’est habituellement pas douloureux. L’activité normale peut reprendre ensuite.

La fécondation in vitro (FIV)

En FIV, la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde a lieu au laboratoire. Les ovocytes sont prélevés lors d’une ponction, mis en présence des spermatozoïdes, puis les embryons obtenus sont cultivés avant d’être transférés dans l’utérus.

1. Ponction ovocytaire Elle a lieu 34 à 36 heures après l’injection de déclenchement, par voie vaginale sous contrôle échographique, sous anesthésie ou sédation adaptée selon les pratiques du centre.
2. Fécondation Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes en FIV classique, ou un spermatozoïde est directement injecté dans chaque ovocyte en FIV-ICSI.
3. Culture embryonnaire Les embryons sont observés au laboratoire pendant quelques jours, jusqu’au stade retenu par le centre (souvent J2-J3 ou le stade blastocyste).
4. Transfert Un embryon est déposé dans l’utérus à l’aide d’un fin cathéter. Le geste est rapide et indolore.
5. Après le transfert Un traitement à la progestérone est généralement prescrit, et un test de grossesse est réalisé à la date indiquée par le centre.

La FIV-ICSI

L’ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde) reprend le déroulé d’une FIV, avec une différence au laboratoire : un spermatozoïde est sélectionné puis injecté directement dans l’ovocyte. Elle est proposée notamment en cas d’anomalies du sperme, ou après une fécondation insuffisante lors d’une FIV classique.

Pour la personne qui reçoit le traitement, les étapes vécues sont les mêmes que pour une FIV : stimulation, ponction, culture, transfert.

Questions fréquentes sur le parcours de PMA